Caso clínico: a paciente deseja realizar testes para avaliar a reserva ovariana, esse pedido parece ser razoável?

Uma mulher de 34 anos, recém-casada, planeja adiar a tentativa de gravidez por alguns anos e solicita realizar testes de reserva ovariana para programar seu futuro reprodutivo.

Esta não é uma investigação irracional, dada a idade (< 35 anos), após a qual ocorre uma aceleração natural na taxa de declínio na qualidade e quantidade dos oócitos. Independentemente dos resultados dos testes, a tentativa de gravidez ou a preservação da fertilidade o mais breve possível, principalmente em pacientes com mais de 35 anos, está associado a melhores resultados.

As mulheres ja nascem com todos os seus óvulos. A atresia de ovócitos ocorre durante toda a vida, de 1.000.000 óvulos ao nascimento somente haverá 1.000 na menopausa.

A reserva ovariana de uma mulher reflete o número de oócitos presentes nos ovários e é o resultado de complexas interações da idade, genética e variáveis ​​ambientais.

O teste de reserva ovariana, no entanto, apenas demonstra prever a resposta ovariana à estimulação com gonadotrofinas; esses testes podem refletir os resultados do nascimento da fertilização in vitro (FIV) em menor grau, mas não demonstraram prever a taxa natural de fecundidade. Essencialmente, o teste de reserva ovariana fornece uma visão parcial do potencial reprodutivo.

O teste de reserva ovariana também não reflete um declínio relacionado à idade na qualidade dos ovócitos, principalmente após os 35 anos. Sendo assim, a idade feminina é o principal fator determinante do potencial de fertilidade, independentemente do número de ovócitos. Uma mulher com testes de reserva ovariana anormal pode se beneficiar do encaminhamento a um especialista em fertilidade para aconselhamento reprodutivo que irá avaliar seus resultados, idade e histórico médico, com a ressalva de que resultados anormais não significam necessariamente que ela precisa de tecnologia de reprodução assistida para poder engravidar.

Neste artigo, revisamos 6 perguntas comuns sobre a reserva ovariana, fornecendo dados atuais para apoiar as respostas.

1. Quais testes fazem parte de uma avaliação da reserva ovariana? Qual é a utilidade deles?

FSH e estradiol

O hormônio folículo-estimulante (FSH) e o estradiol devem ser verificados juntos na fase folicular inicial (dias 2 a 4 do ciclo). Níveis elevados de um ou dos dois hormônios sugerem diminuição da reserva ovariana; um nível de FSH maior que 10 mUI/mL e / ou um nível de estradiol superior a 80 pg/mL representam resultados anormais.

Como o FSH demonstra variabilidade significativa do ciclo, um único resultado anormal deve ser confirmado em um ciclo subsequente.

Embora o nível basal de FSH não reflita a qualidade dos óvulos ou preveja a fecundidade natural, um nível elevado de FSH prediz uma baixa resposta ovariana (< 3 ou 4 óvulos recuperados) após estimulação dos ovários.

Nas pacientes com menos de 35 anos submetidas à fertilização in vitro, os níveis basais de FSH não predizem nascimento ou perda de gravidez. Nas pacientes com mais idade submetidas à fertilização in vitro, no entanto, um nível elevado de FSH está associado a uma taxa reduzida de nascidos vivos (uma redução de 5% em mulheres menos de 40 anos e uma redução de 26% em mulheres com mais 42 anos) e uma taxa de aborto mais alta, refletindo a correlação positiva entre aneuploidia e idade dos ovócitos.

Além da alta variabilidade entre ciclos menstruais, um nível de FSH é confiável apenas na configuração normal da função hipotalâmica e hipofisária. Condições como prolactinoma (ou outras causas de hiperprolactinemia), outras massas intracranianas, tratamentos prévios com radioterapia, medicamentos hormonais, baixa reserva energética (como resultado da anorexia nervosa, resultando em supressão hipotalâmica), podem resultar em um nível baixo ou inapropriadamente normal de FSH que não reflete a função ovariana.

Contagem de folículos antrais

A contagem folicular antral (CFA) é definida como o número total de folículos medindo 2 a 10 mm, em ambos os ovários, na fase folicular inicial (dias 2 a 4 do ciclo). Contagem de menos de 6 a 10 folículos antrais no total, é considerado consistente com baixa reserva ovariana.

A contagem de folículos antrais não é preditiva de fecundidade natural, mas pode projetar uma resposta ovariana durante a fertilização in vitro. Demonstrou-se que a contagem de folículos antrais diminui em 5% ao ano com o aumento da idade entre mulheres com ou sem infertilidade.

Estudos destacaram preocupações em relação à variabilidade dos resultados entre observadores na determinação da CFA, mas, em mãos experientes, a CFA é um teste confiável de reserva ovariana. A visualização de folículos antrais pode ser comprometida em pacientes obesos. Por outro lado, a CFA também superestima a reserva ovariana, porque os folículos atrésicos podem ser incluídos na contagem. Por fim, a CFA é reduzida em pacientes que tomam algum medicamento hormonal, mas se recupera com a interrupção do medicamento. Idealmente, uma mulher deve interromper todos os medicamentos hormonais por 2 ou 3 meses (≥ 2 ou 3 ciclos menstruais espontâneos) antes que a CFA seja medida.

Hormônio anti-Mülleriano (AMH)

Um fator de crescimento transformador β peptídeo produzido pelos folículos pré-antrais e antrais precoces do ovário, hormônio anti-Mülleriano (AMH) é um marcador direto e quantitativo da reserva ovariana. O AMH é detectável no nascimento; o nível sobe lentamente até a puberdade, atingindo um pico com aproximadamente 16 anos de idade, e então permanece relativamente estável até 25 anos, após o qual o AMH e a idade são inversamente proporcionais, refletindo a atresia de ocócitos em andamento. O AMH diminui aproximadamente 5% ao ano com o aumento da idade.

Um baixo nível de AMH (< 1 ng/mL) sugere diminuição da reserva ovariana. O AMH foi consistentemente validado apenas para prever a resposta ovariana durante a fertilização in vitro. Em menor grau, o AMH pode refletir a probabilidade de gravidez após tratamento de reprodução assistida, embora os estudos sejam inconsistentes nesse ponto. O AMH não é preditor de fecundidade natural ou tempo para concepção espontânea. Em um estudo com 700 mulheres com menos de 40 anos, os níveis de AMH não foram significativamente diferentes entre aquelas com ou sem infertilidade, e uma porcentagem semelhante de mulheres nos dois grupos teve o que foi caracterizado como nível de AMH "muito baixo" (< 0,7 ng/mL).

No outro extremo, um alto valor de AMH ( > 3,5 ng/mL) prediz uma hiperresposta ovariana a estimulação com gonadotrofinas e maior risco de síndrome de hiperestimulação ovariana. Em conjunto com a clínica e outros achados laboratoriais, um nível elevado de AMH também pode sugerir síndrome dos ovários policísticos. Não existe um ponto de corte do AMH para o diagnóstico de síndrome dos ovários policísticos, embora um nível superior a 5 a 7,8 ng/mL foi proposto como um provável valor diagnóstico.

Ao contrário do FSH e do CFA, o AMH é geralmente considerado um marcador válido de reserva ovariana ao longo do ciclo menstrual. Os níveis de AMH são mais altos na fase folicular do ciclo e mais baixos na fase lútea média, mas as diferenças são pequenas e raramente alteram o prognóstico geral do paciente. Assim como no FSH e na CFA, os níveis de AMH são significativamente mais baixos nos pacientes grávidas ou em uso de medicamentos hormonais: A contracepção hormonal reduz o nível de AMH em 30% a 50%. Idealmente, as pacientes devem interromper todos os medicamentos hormonais por 2 ou 3 meses antes de testar a reserva ovariana.

 

2. Quem deve fazer o teste de reserva ovariana?

Os critérios clínicos e as indicações específicas para prosseguir com o teste de reserva ovariana estão resumidos na tabela abaixo. Esse teste não é indicado em mulheres que planejam tentar engravidar, mas que não têm fatores de risco para diminuição da reserva ovariana. Esses testes não podem prever o sucesso de gravidez; a idade é um preditor muito mais apropriado da gravidez e do risco de aborto. No máximo, um resultado anormal em uma paciente que atenda a um dos critérios clínicos deve ser referenciada a uma consulta com um especialista em reprodução humana. Testes anormais de reserva ovariana não significam necessariamente que tratamentos de reprodução sejam necessários.

 

 

3. Posso tranquilizar a paciente sobre seu potencial reprodutivo usando esses testes?

Achados normais em testes de reserva ovariana sugerem que uma mulher pode ter um número normal de óocitos em seus ovários. Mas os resultados normais dos testes não significam que ela terá facilidade em conceber. Da mesma forma, resultados anormais não significam que ela terá dificuldade em conceber. O teste de reserva ovariana reflete apenas o número de oócitos, e não a sua qualidade, que é determinada principalmente pela idade materna. O teste genético de embriões durante a fertilização in vitro mostra que a porcentagem de embriões aneuplóides (geralmente resultantes de óvulos anormais) aumenta com o avanço da idade materna, começando aos 35 anos. A taxa crescente de aneuploidia de ovócitos também se reflete na crescente taxa de perda de gestações clinicamente reconhecidas com o avanço da idade materna: de 11% em mulheres com menos de 34 anos a mais de 36% em mulheres com idade superior a 42.

Além disso, o teste de reserva ovariana não reflete outras alterações genéticas em potencial à reprodução, como uma translocação cromossômica que pode resultar em perdas recorrentes da gravidez. Obstrução tubária e problemas uterinos, como miomas ou septos, e fatores masculinos também não são refletidos nos testes de reserva ovariana.

4. Minha paciente está tentando engravidar e tem resultados anormais nos testes de reserva ovariana. Ela vai precisar de fertilização in vitro?

Não necessariamente. A consulta com um especialista em fertilidade para discutir as nuances dos resultados anormais dos testes e das opções de manejo é ideal, mas, essencialmente, como afirma a Sociedade Americana de Medicina Reprodutiva, “as evidências de reserva ovariana diminuída não necessariamente significam incapacidade de conceber. " Além disso, a Sociedade declara: “existem evidências insuficientes para recomendar que qualquer teste de reserva ovariana agora disponível seja usado como único critério para o uso de tratamento de reprodução assistida".

Uma vez aconselhados, os pacientes podem optar por buscar um tratamento mais agressivo, mas podem não necessariamente precisar dele. A idade deve figurar significativamente nas decisões de tratamento, porque a qualidade dos oócitos - independentemente do número - começa a declinar aos 35 anos de idade, com um risco crescente associado de infertilidade e aborto.

Em um estudo publicado recentemente com 750 mulheres tentando engravidar, mulheres com baixo nível de AMH (< 0,7 ng/mL) ou alto nível de FSH (> 10 mUI mL), ou ambas, não tiveram uma probabilidade significativamente menor de engravidar espontaneamente em 1 ano, em comparação com mulheres com resultados normais de testes de reserva ovariana.

5. Minha paciente não está pronta para engravidar. Se seus resultados forem anormais, ela deve congelar os ovos?

Para pacientes que possam estar interessadas ​​em procurar preservação da fertilidade e tratamento de reprodução assistida, é sempre preferível o encaminhamento prévio a um especialista em reprodução para discutir riscos e benefícios da criopreservação de oócitos ou embriões. Quanto menor a idade da mulher na preservação da fertilidade, melhor são os resultados. Entre os pacientes que planejam adiar a concepção, a decisão de cada um é guiada por seus cálculos pessoais do custo, risco e benefício do congelamento de óvulos ou embriões - uma imagem da qual o teste de reserva ovariana é apenas uma peça.

6. Esses testes podem prever a menopausa?

A menopausa é um diagnóstico clínico, definido como 12 meses sem menstruação (sem uso de hormônios ou outras causas de amenorréia). Nessas mulheres, os níveis de FSH são elevados, mas os testes bioquímicos não fazem parte do diagnóstico da menopausa. Nos anos que antecederam a menopausa, os níveis de FSH são altamente variáveis ​​e pouco confiáveis ​​na previsão do tempo para a menopausa.

Foi demonstrado que o AMH se correlaciona com o tempo até a menopausa. (Uma vez que o nível de AMH se torna indetectável, a menopausa ocorre em média em 6 anos.) Os pacientes normalmente não fazem medições seriadas de AMH, no entanto, não se sabe quando o hormônio se tornou indetectável. Portanto, o AMH não é um teste útil para prever o tempo para a menopausa.

A insuficiência ovariana prematura (perda da função ovariana em mulheres com menos de 40 anos) deve ser considerada em mulheres com amenorréia secundária de 4 meses ou mais. O diagnóstico requer avaliação laboratorial confirmatória, e os achados incluem um nível de FSH superior a 25 mUI / mL em 2 testes realizados com pelo menos 1 mês de intervalo.

Resumindo:

Testes de reserva ovariana - compreendem uma visão parcial do potencial reprodutivo.

As respostas que fornecemos destacam vários conceitos e conclusões importantes que devem orientar a prática clínica e as decisões tomadas pelos pacientes:

1. Os testes de reserva ovariana servem melhor para prever a resposta ovariana durante a fertilização in vitro; em uma extensão muito menor, eles podem prever os resultados do nascimento pela fertilização in vitro. No entanto, esses testes não demonstraram prever gravidez espontânea.

2. Os testes de reserva ovariana devem ser administrados propositadamente, com aconselhamento prévio sobre suas limitações.

3. Os resultados anormais dos testes de reserva ovariana não necessitam obrigatoriamente de tratamentos de reprodução; no entanto, eles podem levar um paciente a acelerar sua linha do tempo reprodutiva e consultar um especialista em reprodução humana para considerar sua idade e os riscos de infertilidade ou de saúde relacionados à perda de gravidez.

4. Os pacientes devem ser avisados ​​de que independente dos resultados de testes de reserva ovariana, tentativa de concepção ou preservação da fertilidade em uma idade mais jovem (em particular, com < 35 anos de idade) está associado a melhores resultados.

Artigo revisado por Dra Nathália Frare
Equipe Dr. Duarte Miguel Ribeiro

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