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Formulário - Clinica Dr. Duarte Miguel Ribeiro









FORMULÁRIO PRÉ CONSULTA DE ENDOMETRIOSE
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Anos

DISMENORREIA

SE SIM INDIQUE NA ESCALA DE DOR:
Sendo 1 dor leve e 10 dor forte

DISPAURENIA

SE SIM INDIQUE NA ESCALA DE DOR:
Sendo 1 dor leve e 10 dor forte

OUTROS SINTOMAS

SE SIM INDIQUE NA ESCALA DE DOR:
Sendo 1 dor leve e 10 dor forte
SE SIM INDIQUE NA ESCALA DE DOR:
Sendo 1 dor leve e 10 dor forte
SE SIM INDIQUE NA ESCALA DE DOR:
Sendo 1 dor leve e 10 dor forte
SE SIM INDIQUE NA ESCALA DE DOR:
Sendo 1 dor leve e 10 dor forte

LOCALIZAÇÃO: Assinale seus locais e intensidade de dor DURANTE O PERÍODO MENSTRUAL

1 clique = Dor Leve - 2 Cliques = Dor Moderada - 3 Cliques = Dor Intensa

LOCALIZAÇÃO: Assinale seus locais e intensidade de dor FORA DO PERÍODO MENSTRUAL

1 clique = Dor Leve - 2 Cliques = Dor Moderada - 3 Cliques = Dor Intensa

FAST FOOD

MOLHOS PRONTOS

CARNES

TEMPEROS PRONTOS

FRANGO

ENLATADOS

EMBUTIDOS

BISCOITOS

LEITE E DERIVADOS

PÃES

DOCES

SOJA E DERIVADOS

EXAMES

TRAZER EXAMES/VIDEOS ANTERIORES A CONSULTA!

(1) QUEIXA PRÉ-OPERATÓRIA PRINCIPAL:

(2) MELHORA:

INDIQUE NA ESCALA SUA DOR ATUAL:
Sendo 1 dor leve e 10 dor forte

(3) REPRODUÇÃO ASSISTIDA:

(4) "SECOND LOOK" (CIRURGIA DE REVISÃO):

(5) QUEIXAS ATUAIS:

SE SIM INDIQUE NA ESCALA DE DOR:
Sendo 1 dor leve e 10 dor forte
SE SIM INDIQUE NA ESCALA DE DOR:
Sendo 1 dor leve e 10 dor forte
SE SIM INDIQUE NA ESCALA DE DOR:
Sendo 1 dor leve e 10 dor forte
SE SIM INDIQUE NA ESCALA DE DOR:
Sendo 1 dor leve e 10 dor forte

(6) GESTAÇÃO:

EXAMES

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