Situação atual

Em dezembro de 2019 a cidade de Wuhan, situada na região central da China registrou os primeiros casos de pacientes acometidos por infecção respiratória grave causada por um novo coronavírus até então desconhecido, o qual foi denominado Coronavirus Disease-2019 (COVID-19). O COVID-19 adquiriu dimensões epidêmicas e até 01/03/2020 contabilizou 88.352 casos diagnosticados em 67 paises, com 3.001 óbitos.

Visto que a infecção COVID-19 rompeu a fronteira geográfica da China avançando rapidamente para outros países longe do epicentro da epidemia, o SARS-CoV-2 chegou ao Brasil!

Agente etiológico

Sabe-se que os coronavírus formam uma grande família viral e são assim denominados em decorrência das espículas presentes na sua superfície (proteína S), dando-lhe o aspecto de coroa quando vistos ao microscópio eletrônico. Seu espectro fisiopatológico é vasto, causando desde um resfriado comum até síndromes respiratórias graves.

O SARS-CoV-2 é um RNA vírus pertencente à família coronaviridae e da linhagem C do gênero Betacoronavirus1. Por ser um RNA vírus traz consigo uma tendência maior de mutações e de disseminar-se com facilidade, frequentemente causando picos epidêmicos.

Período de incubação e transmissão viral

De acordo com as ponderações do CDC americano, o período de incubação do SARS-CoV-2 para a infecção entre humanos varia de 2 a 14 dias. Este tem sido o padrão que orienta o período de quarentena na maioria das situações onde esta estratégia foi ou está sendo instituída.

Considerando as orientações do CDC e do MS a forma de disseminação mais efetivas do SARS-CoV-2 é por meio de secreções e excreções respiratórias veiculadas direta ou indiretamente por: espirro, tosse, contato pessoal direto ou próximo com pessoa infectada (< 1-2 metros em sala fechada, sem equipamento de segurança), colocar objeto contaminado à boca, olhos ou nariz, levar a mão à boca antes de higienização adequada principalmente após cumprimentar pessoas infectadas ou tocar em superfícies ou objetos contaminados.  

Diagnóstico laboratorial

Para o diagnóstico definitivo é necessário o uso de métodos baseados em recursos da biologia molecular, no caso a reação de RT-PCR. No Brasil para se considerar confirmado o caso da infecção COVID-19 será necessário aguardar o diagnóstico da RT-PCR. 

Segundo a orientação oficial do Ministério da Saúde para estados e municípios, as amostras de orofaringe e nasofaringe (coletadas por swab ou lavagem) e aquelas coletadas por lavado brônquico ou bronco-alveolar deverão ser coletadas até o sétimo dia do aparecimento da doença. As amostras deverão ser guardadas em geladeira (4 a 8ºC) e deverão ser encaminhadas dentro de 24-48h após a coleta. Nos finais de semana ou feriados prolongados, as amostras respiratórias deverão ficar guardadas em freezer a (-)70ºC.

Precauções

As precauções para reduzir o risco da infeção pelo COVID-19 se dividem em três grupos como a seguir: precaução padrão, precaução de contato e precaução respiratória.

Precaução padrão

Evitar contato próximo com pessoas apresentando infecções respiratórias agudas;

Lavar frequentemente as mãos (pelo menos 20 segundos), especialmente após contato direto com pessoas doentes ou com o meio ambiente e antes de se alimentar. Se não tiver água e sabão, use álcool em gel 70%, caso as mãos não tenham sujeira visível;

Evitar tocar olhos, nariz e boca sem higienizar as mãos;

Higienizar as mãos após tossir ou espirrar;

Usar lenço descartável para higiene nasal;

Cobrir nariz e boca ao espirrar ou tossir;

Não compartilhar objetos de uso pessoal, como talheres, pratos, copos ou garrafas;

Manter os ambientes bem ventilados.

Precaução de contato

Luva de procedimento;

Avental;

Óculos de proteção;

Degermação de superfícies e materiais contaminadas (álcool, cloro, alguns fenóis, iodóforos e quaternário de amônio).

Precaução respiratória

Máscara cirúrgica;

Máscara N95

Para o atendimento de casos confirmados da COVID-19 orienta-se o uso de equipamentos de proteção individual (EPI) para a equipe, incluindo óculos, avental, gorro e máscara N95. No entanto, a melhor forma de contenção da epidemia é a higienização das mãos (água e sabão, álcool gel) e degermação de superfícies e materiais contaminadas (álcool, cloro, alguns fenóis, iodóforos e quaternário de amônio).

Tratamento

Até o momento, nenhum agente antiviral específico ou imunoterápico (ativo ou passivo) está disponível para o tratamento da infecção COVID-19. O tratamento existente é de suporte e inclui oferta suplementar de oxigênio e administração de fluidos, com vias e características que dependem das condições clínicas da pessoa infectada. Casos de moderada gravidade podem utilizar a via oral, ao passo que para casos mais graves a via endovenosa torna-se mandatória. Importante salientar as orientações da WHO no sentido de alertar que as manifestações clínicas da infecção COVID-19 são parecidas tanto com a pneumonia causada pelo H1N1 quanto por bactérias atípicas.

Aspectos obstétricos e perinatais da COVID-19

Sobre os aspectos obstétricos da infecção COVID-19 é necessário considerar que esta é uma doença de aparecimento recente, não havendo conhecimento específico sobre o assunto para a elaboração de protocolos assistenciais.

As infecções causadas por estes vírus foram limitadas regionalmente, mas os poucos casos obstétricos observados (publicados), apontam a necessidade imperiosa de suporte avançado de vida para estas gestantes e prognósticos materno e gestacional severamente comprometidos. Todos realçam a importância dos cuidados com a dispersão do vírus.

Para o atendimento pré-natal de gestantes sem risco epidemiológico ou clínico para a infecção COVID-19 os cuidados serão aqueles usuais com a higienização das mãos. No entanto, para o atendimento de gestante classificada como “caso suspeito” ela deverá utilizar máscara de proteção e o profissional deverá utilizar luvas, óculos e avental. Dentro das orientações dos planos de contenção da infecção nos hospitais estes casos deverão ser hospitalizados até a definição diagnóstica, que será baseada na reação de RT-PCR no material obtido por swab (nasal, orofaringe) ou lavado nasal, traqueal ou bronco-alveolar. Importante lembrar que nestes casos a pesquisa diagnóstica deve considerar o H1N1 como um dos principais diagnósticos diferenciais, ao lado das pneumonias bacterianas típicas e atípicas.

Mulheres grávidas com suspeita ou confirmação de infecção pelo COVID-19 devem ser tratadas com terapias de suporte, de acordo com o grau de comprometimento sistêmico. Segundo orientações da WHO como as manifestações clínicas da infecção COVID-19 são parecidas tanto com a pneumonia causada pelo H1N1 quanto por bactérias atípicas, em alguns casos a opção pelo tratamento empírico destas afecções torna-se necessário, pelo menos até que o diagnóstico diferencial seja possível e seguro.

Considerar que a higienização das mãos, evitar contato das mãos com boca, nariz ou olhos são as medidas mais efetivas contra a disseminação destas duas infecções.

Até o momento não há nenhuma informação sobre o potencial do SARS-CoV-2 para causar algum tipo de malformações. Com o tempo será possível assumir informações deste tipo com segurança. Por sua vez, a liberação do aleitamento natural para puérperas infectadas por este vírus já não encontra a convergência de algumas semanas atrás. Orientação divulgada pela WHO sugere que puérperas em bom estado geral deveriam manter a amamentação utilizando máscaras de proteção e higienização prévia das mãos.

Até que dados adicionais sobre o aleitamento natural estejam disponíveis, as mães que pretendem amamentar e estão suficientemente bem, tomando-se os cuidados higiênicos não seria um impeditivo para a amamentação.

Na fase aguda da doença se a mãe quer amamentar mas a equipe sentir-se insegura de liberar o contato direto, o leite pode ser ordenhado e ofertado ao neonato. Com pacientes em boas condições de saúde, isto seria perfeitamente adequado e as puérperas deveriam ser incentivadas a fazê-lo, claro seguindo os cuidados higiênicos e o uso da máscara materna.

Para o atendimento obstétrico de gestantes com diagnóstico da COVID-19 pouco se sabe sobre a melhor via de parto, considerando o que seria melhor para a mãe e para o feto. No entanto, com restrição respiratória, a interrupção da gravidez por cesárea, a despeito do risco anestésico, seria a melhor opção.

Orientações sobre amamentação:

Até o momento desta publicação, o único estudo clínico disponível sobre transmissão vertical do novo Coronavírus afirma que, de nove pacientes com pneumonia causada pelo COVID-19, em seis, foi pesquisada a presença do vírus no líquido amniótico, sangue do cordão umbilical, leite materno e swab da orofaringe do recém-nascido. Todas as amostras se mostraram negativas.

Opinião emitida num consenso de especialistas chineses é contrária à evidência disponível, ao afirmar que, em tese, a possibilidade de transmissão vertical do COVID-19 não pode ser descartada e, por isso, deve ser contraindicada a amamentação, mesmo em casos apenas suspeitos.(3) Afirmam que o vírus deve ser pesquisado no leite de mães suspeitas ou diagnosticadas e, só se o resultado for negativo, os bebês podem ser alimentados com leite materno. Ainda, descrevem que o leite humano de doadoras hígidas também deve ser triado quanto à presença do COVID-19, pois afirmam que o vírus pode ser excretado no leite durante possível período de incubação da doença. Entretanto, não relatam caso algum de transmissão vertical do novo Coronavírus.

Assim, as mulheres portadoras do COVID-19 que desejam amamentar, devem ser estimuladas a fazê-lo e tomar as seguintes precauções para evitar a disseminação viral para o recém-nascido:

Lavar as mãos antes de tocar no bebê, em bomba extratora de leite ou, mesmo, em mamadeira;

Usar máscara facial durante as mamadas;

Seguir rigorosamente as recomendações para limpeza das ordenhadeiras após cada uso;

Considerar a possibilidade de solicitar a ajuda de alguém que esteja saudável para oferecer o leite materno ordenhado ao bebê.

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